مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده داریم، گفت: افزایش هزینههای درمان در سالهای گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاصیافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز بهطور کامل به سازمان نرسیده است.
به گزارش نوبنیاد، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری که امروز (اول شهریور) برگزار شد، اظهار کرد: بیمه سلامت، یکی از بزرگترین بیمههای پایه کشور است و حدود نیمی از جمعیت کشور از اقشار مختلف را تحت پوشش قرار میدهد. همچنین پراکندگی جغرافیایی افرادی که تحت پوشش قرار دادهایم، قابلتوجه است.
او ادامه داد: سازمان بیمه سلامت وظایف متعددی برعهده دارد. سازوکاری فراهم کردهایم تا افرادی که بیمه سلامت ندارند در زمانی که به پوشش بیمهای نیاز دارند به ویژه برای خدمات پرهزینه دسترسی به پوشش بیمهای داشته باشند.
بیمه رایگان برای دهکهای یک تا پنج درآمدی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه پوشش بیمهای دهکهای یک تا پنج رایگان است، گفت: علاوه بر دهکهای یک تا پنج، جمعیت قابلتوجهی از روستاییان کشور نیز مشمول پوشش بیمهای رایگان هستند. وزارت رفاه، اطلاعات دهکهای افراد را در اختیار سازمان قرار میدهد و برمبنای اطلاعات دریافتی نسبت به پوشش بیمهای افراد اقدام میکنیم.
ناصحی درباره تغییر الگوی بیمهای روستاییان گفت: پوشش بیمهای برای روستاییان رایگان بود اما شرایط کنونی به نحوی است که دهکهای یک تا پنج رایگان هستند.
او درباره دیدگاه سازمان بیمه سلامت گفت: فقط به افزایش تعداد بیمهشدگان نمیاندیشیم، بلکه به این موضوع میاندیشیم که افراد به دلیل ابتلا به یک بیماری صعبالعلاج دچار چالش نشود و بیماری نیز سبب فقیرشدن خانوادهها نشود.
بدهی ۹۰ همتی به مراکز طرف قرارداد
ناصحی با بیان اینکه حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده داریم، گفت: منابعی که برای سازمان در نظر گرفته میشود معمولا به طور کامل در اختیار سازمان قرار نمیگیرد و نصف منابع در نظر گرفته شده را در اختیار سازمان قرار میدهند. افزایش هزینههای درمان در سالهای گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاصیافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز بهطور کامل به سازمان نرسیده است.
او درباره پرداخت مطالبات طرفهای قرارداد سازمان بیمه سلامت گفت: پرداختیها حدود ۴.۵ سال در زمان مقرر پرداخت میشود؛ این در حالی است که مطالبات طرفهای قرارداد را با تاخیر پرداخت میکنیم. سازمان بیمه سلامت به دلیل تاخیر در پرداختی به طرفهای قرارداد عذرخواه است. امیدوارم که با سازوکاری مناسب بتوانیم پرداختیها را در زمان مناسب انجام دهیم.
ناصحی با انتقاد ازروند پرداخت اعتبار بیمه سلامت گفت: پنج ماه از سال را پشت سرگذاشتهایم و بودجهای دریافت نکردهایم.
مدیرعامل بیمه سلامت در بخش دیگری از صحبتهایش درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج نیز توضیح داد: بررسیها نشان میدهد که با ایجاد این صندوق توانستهایم پرداخت از جیب بیماران را ۳۰ همت از سال ۱۴۰۰ تا به امروز کاهش دهیم. بخش قابل توجهی از هزینههای بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن مربوط به دارو است؛ میزان پوشش هزینه دارویی در برخی موارد به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد میرسد. همچنین پوشش هزینههای بستری بخش دولتی تا ۹۰ درصد انجام میشود.
او درباره پوشش بیمهای خدمات در بخش دولتی گفت: اگر بیمار به بخش خصوصی مراجعه کند، براساس قانون امکان پوشش کامل هزینهها وجود ندارد. برخی بیماران مانند مبتلایان به سرطان و افرادی که نیازمند پیوند هستند در بسیاری موارد از پوششهای بسیار گسترده و حتی ۱۰۰ درصدی برخوردار میشوند.
ناصحی با بیان اینکه برای کاهش دغدغه بیماران تلاش میکنیم، گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش میکند دغدغه مالی بیماران را تا حد امکان کاهشدهد و بیماران بتوانند روند درمانی را با اطمینان خاطر پیگیریکنند و بیماری سبب آسیب جدی به وضعیت اقتصادی خانواده نشود.
وضعیت پوشش بیمهای افزایش قیمت داروها
او درباره پوشش بیمهای افزایش قیمت داروها گفت: بنابر دستور وزیر بهداشت، افزایش قیمت داروها منوط به پذیرش پوشش بیمهای است. این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی خواهد شد تا سهم پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد.
ناصحی درباره پوشش بیمهای داروهای گرانقیمت تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت تلاش کرده داروهایی که اثربخشی مناسب برای بیماران دارند به موارد تحت پوشش وارد کند. تداوم حمایتها نیازمند تأمین منابع کافی است.
ناصحی درباره پوشش بیمهای داروها و تجهیزات نوین اظهار کرد: اگرچه برای کاهش هزینههای مردم تلااش کردهایم اما نتوانستهایم هزینههای ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روشهای درمانی جدید را پوشش دهیم. به طور قطع، استفاده از برخی خدمات به صورت آزاد میتواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.
وی درباره استفاده از ظرفیت خیرین برای ارائه خدمات گفت: خیرین در شرایط اقتصادی کنونی میتوانند نقش مؤثری برای کمک به بیماران و پوشش بیمهای افراد داشته باشند. کمکهای خیرین باید در چارچوبی شفاف ارائه شود و گزارشهای مربوط به آن نیز ارائه خواهد شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره ورود سازمان به موضوع پیشگیری گفت: پیشگیری سطح چهارم را در کانون توجه قراردادهایم. مدیریت مصرف، ارائه خدمات ضروری و جلوگیری از مداخلات غیرضروری باید به صورت جدیتر پیگیری شود. برخی مداخلات و خدمات غیرضروری هزینههای قابل توجهی به نظام سلامت تحمیل میکنند. سامانههایی طراحی کردهایم به نحوی که با استفاده از ظرفیت این سامانهها توانستهایم ۱۰ خدمت پرتکرار در هر استان را مشخص کنیم. بنابراین میدانیم کدام دارو بیشترین مصرف را در یک استان دارد و کدام هزینهها نیز رشد غیرمنطقی داشتهاند. جدول تهیه کردهایم و به استانها ابلاغ کردهایم. همچنین با هر استان توافقنامهای منعقد کردهایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخصهای همان استان تطبیق داده شود.
ناصحی درباره چگونگی کاهش هزینهها خاطرنشان کرد: دانشگاههای علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی برای کاهش هزینههایی که رشد غیرواقعی دارند، همکاری میکنند و تکالیف مشخصی برای آنها در نظر گرفتهایم. همچنین استانها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینههای غیرضروری را کاهش دهیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه نسخه الکترونیک سلامت از اقدامات مهم نظام سلامت محسوب میشود، نصریح کرد: این روزها، نسخه الکترونیک به بلوغ رسیده است. باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای الکترونیک در مسیر ارائه خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات در دسترس برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم.
وی درباره افزایش هزینههای درمانی در بخش خصوصی گفت: شرایطی مانند فرسودگی تجهیزات سبب شده که دریافت خدمات به سمت بخش خصوصی منتقل شود؛ موضوعی که میتواند هزینههای نظام سلامت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. هزینه برخی خدمات بخش خصوصی حدود یکونیم برابر بخش دولتی است.
لزوم حرکت به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: همچنین تلاش کردهایم با دانشگاههای علوم پزشکی و مراکز بیمارستانی نیز قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود نباشد. سازمان بیمه سلامت نمیخواهد فقط پرداختکننده هزینهها باشد، بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت حرکت کند. یکی از رویکردهای مورد توجه، نظام پرداخت مبتنی بر پرداخت جمعی است که در بسیاری از کشورها اجرا میشود و میتواند به مدیریت بهتر هزینهها کمک کند.
او درباره سایر اقدامات بیمه سلامت گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش میکند در زمینههایی مانند درمان ناباروری، توانبخشی و خدمات روانشناسی نیز گامهای موثری بردارد تا خانوادهها در مواجهه با چنین شرایطی از حمایت بیمهای برخوردار باشند. حمایت بیمهای در این زمینهها هنوز کامل نشده و تکمیل آن به منابع نیاز دارد.
ضعف در پوشش خدمات دندانپزشکی
ناصحی با بیان اینکه در زمینه ارائه خدمات دندانپزشکی دچار ضعف هستیم، گفت: پیشنهادهای لازم را مطرح کردهایم. اگرچه موافقت دستگاههای مختلف را برای ارائه خدمات دندانپزشکی به دست آوردهایم اما اولویت سازمان در شرایط فعلی این است که منابع را تامین و پوشش بیمهای فعلی را حفظ کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: چنین ساماندهی بیمهای در بسیاری از کشورها وجود ندارد و مردم به طرق دیگر حمایت میشوند. با توجه به اینکه توانستیم چنین ساختار بیمهای در کشور ایجاد کنیم باید منابع لازم را به موقع در اختیار سازمانهای بیمهگر قرار دهیم. یک مسئول بیمه نباید بخش قابل توجهی از وقت خود را صرف پیگیری سهام، اوراق و منابعی کند که قرار است برای پرداخت بدهی مؤسسات تبدیل به نقدینگی شود. این موضوع به کار فنی بیمه آسیب میزند و بیمهها و وزارت بهداشت باید فرصت بیشتری برای پیگیری مسائل اصلی و تخصصی حوزه سلامت داشته باشند.
او درباره تامین منابع بیمه سلامت گفت: اگرچه مجلس برای بیمه سلامت منابعی را در نظر گرفته و رئیسجمهور نیز بر تامین منابع تاکید دارد، اما یک ریال از این منابع را دریافت نکردهایم.
ناصحی با بیان اینکه کمتر از ۸ همت منابع در اختیار داریم، گفت: منابع در دسترس را باید در اختیار طرفهای قرارداد قرار دهیم. این مبلغ، نصف مبلغی است که در قانون تعیین کردند؛ موضوعی که میتواند سبب مشکلات فراوانی شود. امیدهایی برای رفع موقت مشکلات وجود دارد؛ امیدوارم تمام دستگاههایی که میتوانند در حل این مسئله نقش داشته باشند، هرچه سریعتر اقدام کنند تا بتوانیم به شرایط عادی بازگردیم.
او درباره پرداخت مطالبات در گذشته گفت: حدود چهار سال و نیم توانستیم پرداختیها را بهموقع انجام دهیم؛ اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفههای خدمات درمانی سبب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و امکان تداوم پرداخت بهموقع با دشواری مواجه شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره چالشهای مدیریت هزینههای نظام سلامت گفت: بخش عمده مدیریت هزینه میبایست در مجموعههای فعال حوزه سلامت انجام شود، این در حالی است که سازمان بیمه سلامت اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینهزا را ندارد.
این پزشک ادامه داد: سایر مجموعهها در برخی موارد نسبت به تدوین و ابلاغ راهنماها و دستورالعملها اقدام میکنند و بیمه موظف به اجرا است اما اختیار کافی برای تعیین میزان هزینه و مدیریت منابع را در اختیار ندارد. این موضوع باید اصلاح شود؛ چرا که کسی که مسئول خرید خدمات است، باید در تعیین تکالیف و نحوه هزینهکرد نیز نقش داشته باشد.
42 همت منابع بیمه سلامت نهایی و ابلاغ شود
او ضمن ابراز امیدواری برای پرداخت منابع سازمان بیمه سلامت گفت: امیدواریم حدود ۴۲ هزار میلیارد تومان منابع باقیمانده هرچه سریعتر نهایی و ابلاغ شود تا بتوانیم بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم. همچنین بخشی از مطالبات در جدول ۲۴ و به میزان حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان پیشبینی شده که در حال پیگیری آن هستیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مکاتبات برای واگذاری سهام گفت: مکاتبات گستردهای با سازمان خصوصیسازی، وزارت اقتصاد و دارایی و سازمان برنامه و بودجه داشتهایم. گاهیاوقات، سهامی به یک سازمان معرفی میشود که قابلیت فروش ندارد یا ارزش آن برای پرداخت بدهیهای جاری مناسب نیست. درخواست ما این است منابعی که قرار است برای پرداخت بدهی بیمه سلامت اختصاص یابد، قابلیت نقدشوندگی داشته باشد تا بتوانیم بدهیهای سازمان را پرداخت کنیم.
او درباره پوشش بیمهای ایرانیان گفت: بر اساس قانون، هر ایرانی باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و سازمان بیمه سلامت موظف است برای تحقق این هدف اقدام کند. برخی افراد به دلیل اینکه برای پوشش بیمهای مراجعه نمیکنند، همچنان فاقد پوشش فعال هستند. بنابراین، ضرورت دارد که سازوکارهایی برای پوشش این افراد طراحی کنیم.
ناصحی در پاسخ به پرسش ایسنا درباره مطالبات مراکز ترک اعتیاد گفت: سازمان بیمه سلامت بخشی از خدمات موسسات ترک اعتیاد و مراکز سرپایی را تحت پوشش قرار میدهد. فاصله پرداخت به حداقل شش ماه رسیده است، اما تلاش کردهایم منابع جدیدی را که دریافت میکنیم، از ابتدای فروردین میان مطالبات همان دوره توزیع کنیم. حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد منابع جدید برای پرداخت مطالبات جاری اختصاص داده شده است.
کاهش پرداخت از جیب مردم؛ سیاست بیمههاست
او درباره افزایش تعرفههای پزشکی و افزایش پرداخت از جیب مردم گفت: افزایش تعرفههای پزشکی، یکبار در هر سال اتفاق میافتد و برای حمایت از پزشکان و ارائهدهندگان خدمات ضروری است. همچنین باید مراقب باشیم که افزایش تعرفهها به افزایش پرداخت از جیب مردم منجر نشود. سیاست بیمهها، کاهش پرداخت از جیب مردم است؛ عملکرد باید به نحوی باشد که حمایت از ارائهدهندگان خدمات پزشکی، بار مالی بیشتری به بیمهشدگان تحمیل نکند.
15 همت اعتبار صندوق حمایت از بیماریهای خاص و صعبالعلاج در 1405
او درباره صندوق حمایت از بیماریهای خاص و صعبالعلاج تصریح کرد: حدود ۱۵ همت اعتبار برای سال جاری این صندوق در نظر گرفتهاند. بیمه سلامت تلاش میکند با استفاده هدفمند از این منابع بتواند میزان پرداخت از جیب بیماران را به حداقل برساند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در حال حاضر، یک میلیون و ۵۰۰ هزار بیمار تحت پوشش صندوق حمایت از بیماریهای خاص و صعبالعلاج قرار دارند و بیش از ۷۰ درصد منابع صندوق به حمایت از بیماران اختصاص یافته است. بخشی از این منابع دولتی است و خیرین نیز برای کمک به بیماران وارد میدان شدهاند. امیدواریم این مشارکت گسترش پیدا کند.
او درباره ورود به حمایت خیرین از بیماران خاص و صعبالعلاج گفت: این احتمال وجود دارد که برخی خانوادهها به تنهایی نتوانند از پس هزینههای سنگین درمان در شرایط کنونی برآیند. حضور خیرین در کنار دولت میتواند کمک مؤثری به این بیماران باشد.
ناصحی درباره خدمات صندوق حمایت از بیماریهای خاص و صعبالعلاج گفت: پیوندها جزو خدماتی هستند که در موارد تعیینشده بهصورت صددرصدی تحت پوشش قرار میگیرند. همچنین بیماریهای عصبی، قلبی، متابولیک و بسیاری از بیماریهای پرهزینه که به جراحیهای سنگین یا داروهای گرانقیمت نیاز دارند، جزو بیماریهای تحت پوشش بیمه پایه و صندوق حمایت قرار گرفتهاند. برخی داروهایی که بیماران در گذشته با هزینههای بسیار بالا تهیه میکردند نیز با اصلاح دستورالعملها و هدفمند کردن منابع، میزان حمایت افزایش یافته و پوشش بیمهای در مواردی به بیش از ۹۰ درصد هزینه دارو میرسد.
منابع سلامت تجمیع و هدفمند شود
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره ضرورت تجمیع منابع حوزه سلامت نیز توضیح داد: پراکندگی منابع حوزه سلامت در بخشهای مختلف را تجربه میکنیم؛ در حالی که قانون بر تجمیع منابع تاکید میکند. تجمیع منابع بهصورت کامل محقق نشده، اگر منابع در یک مسیر متمرکز و هدفمند قرار گیرد و اطلاعات مربوط به هزینهکرد و عملکرد مؤسسات نیز بهصورت منسجم در دسترس باشد، اثربخشی حمایتها افزایش خواهد یافت. سازمان بیمه سلامت باید در این زمینه پیشقدم شود و پیشنهاد تجمیع منابع را مطرح کند. چرا که با توجه به محدودیت منابع، تجمیع و هدفمند کردن آنها به نفع کشور و بیماران است.
او درباره تجربه کشورها در زمینه تقویت بیمهها گفت: برخی کشورها در مسیر تقویت بیمهها، تجمیع منابع و خرید راهبردی خدمات حرکت کردهاند، نتایج رویکرد این کشورها نشان میدهد، این شرایط میتواند نتایج بسیار بهتری در نظام سلامت ایجاد کند. هرچه بیمهها قدرتمندتر و پوششها کاملتر شود، امکان مدیریت بهتر منابع و حمایت مؤثرتر از بیماران نیز فراهم میشود.
وی درباره استفاده از ظرفیت سامانههای الکترونیک برای کنترل و مدیریت هزینههای درمانی تصریح کرد: حتی فاصله زمانی میان تجویز نسخه تا پیچیدهشدن آن در داروخانه قابل محاسبه است و با استفاده از دادههای سامانه، الگوهای غیرمتعارف تجویز و مصرف در نقاط مختلف کشور شناسایی میشود. همچنین میزان مراجعات به مراکز درمانی، تعداد جراحیها و هزینههای ایجادشده در هر مرکز را بررسی میکنیم و اگر تفاوت معناداری وجود داشته باشد، علت را بررسی میکنیم تا دلیل موضوع مشخص شود.
ناصحی درباره هوشمندسازی مسیر تجویز گفت: پیشنهاد دادهایم بیماریهای زمینهای افراد در سامانهها نیز لحاظ شود تا پزشک هنگام تجویز خدمات و دارو، اطلاعات دقیقتری از وضعیت بیمار داشته باشد. به طور مثال، بیماریهای زمینهای مانند فشار خون، دیابت میتواند در سامانهها ثبت شود و هنگام تجویز خدمات مرتبط، پزشک بتواند با توجه به سوابق بیمار تصمیم دقیقتری بگیرد.
ناصحی ادامه داد: این اقدامات با هدف محدود کردن پزشکان یا کاهش خدمات مورد نیاز بیماران انجام نمیشود، بلکه هدف اصلی، شناسایی موارد غیرضروری، جلوگیری از مداخلات غیرمنطقی و مدیریت منابع محدود نظام سلامت است تا منابع به سمت بیمارانی هدایت شود که به خدمات درمانی نیاز دارند.
وی درباره ضرورت استفاده از دادههای نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت نیز گفت: ابن دو مولفه فرصت مناسبی برای شناسایی الگوهای هزینه و مصرف در کشور ایجاد کرده، امیدواریم با تکمیل این زیرساختها، تصمیمگیری در حوزه سلامت بیش از گذشته مبتنی بر اطلاعات و شواهد باشد.